钢丝捆绑影响穿孔的血运吗？

2021-11-29 06:29:57 来源:

支架剥去，有人看成洪水猛兽；也有人看来不可或缺。

事实上，剥去技法术是第一项或许意义的内互换技法术。1775 年法国首先为引述了支架剥去法术。到了十九世纪前期，剥去法术已成为痕科的一项关键组成其余部分。由于其他技法术可以透过更好的诊疗，以及诊疗医师对剥去技法术引发血运障碍的担忧，引发该技法术一度淡出人们的视野。

近年来，随着一个大外围痕折发病率的增加，大家又开始新的检视这项技法术。剥去技法术既可以单独用作，也可以和内互换、外互换（支架、髓内栓、四肢一个大等）四人联合行动用作。

剥去法术可以从两种途径为诊疗透过帮助，其一是作为保有重登的临时用以，其二是作为经常性内互换用作。其具体应用主要有以下四个方面：侧向带、剥去、半剥去、痕折块间的支架互换（具体手法术适应证见备注 1）。本文更为重要介绍支架剥去技法术在股痕相关痕折的应用以及该技法术是否干扰痕折上端血运。

备注 1 支架剥去法术用作指征

依赖性股痕马达间痕折

依赖性股痕马达间痕折，如反马达间痕折，常合并小马达的分块。法术当中应极好重登大块的小马达痕折块，这已得到多数文献资料大力支持并成为诊疗共识。

有关依赖性痕折的轴向总重量生可作力学分析备注明，随着小马达痕折块的增高，其重登互换的必要性业已增高 [1]。一旦小马达利用痕钩等用以借助重登后，就可以改用一根或多根支架剥去互换。待借助小马达痕块平衡后，牵引患肢使主痕块重登（绘出 1 示意绘出）。

绘出 1 一名 87 岁男性患股痕近上端痕折（AO31-A3 型式）。A 前后位 X 终点站片示痕折增宽分块； B 法术后患儿股痕近上端前后位 X 终点站片，改用干骺上端动力支架混合更少带入式支架联合行动互换，在支架互换在此之后先为重登痕折上端并用支架互换小马达

支架剥去与髓内栓诱导

粉碎性股痕痕折，重登痕折块时必须扩大显现出，这增加了髓内栓用药的患病率。剥去法术可以协助痕折的重登，即实际上先为支架剥去互换痕折，然后再次转换成髓内栓（绘出 2 示意绘出）。Winquist 引述了 245 例开口髓内栓用药的结果，法术当中改用支架剥去法术，随访时只有 0.8% 的痕不连以及 0.4% 的患病率 [2]。

绘出 2 一名 73 岁的女性患儿左侧全腿部置换法术后再次出现 Rorabeck II 型式股痕干痕折。A 前后位 X 终点站片揭示痕折分块；B 通过CT技法术，首先为支架用于借助痕折的极好选择性对终点站，然后可以很方便的定立逆行髓内栓技法术

绘出 3 A 一名 80 岁女性患左侧股痕干痕折（AO31-A1 型式）。B 在顺利完成 PFNA 用药在此之后首先为借助痕折的活体重登，然后用可作更少带入式支架互换；C 法术后 70 天随访揭示痕折顺利愈合

股痕一个大外围痕折

股痕一个大外围痕折，尤其是最典型的 Vancouver 分型式 B1 型式痕折，给用药带来很大挑战。由于保守用药往往无法争得极好的用药结果，手法术用药通常是此类痕折（依赖性一个大外围股痕痕折）的不二选择。

支架剥去法术是用药依赖性一个大外围股痕痕折的常用原理，但是单用支架剥去技法术用药失败率很高，而且支架的强度通常也不足以做到功能锻炼的需要，因此它应定位于作为痕折重登用以以及改善初始互换强度 [3]。锁定支架可以透过充分的平衡。因此迄今诊疗上通常采取支架剥去联合行动锁定支架互换。

经皮支架剥去联合行动CT支架互换技法术（MIPO）允许减缓出血以及扩大显现出（绘出 4 示意绘出）。Xue 等 2011 年在 J Arthroplasty 杂志上引述他们改用经皮支架剥去联合行动CT支架互换技法术（MIPO）用药 12 例 Vancouver 分型式 B1 型式一个大外围痕折，争得极好的诊疗结果。并且与有别于用药原理远比，减缓了出血发生率 [4]。

绘出 4 A 81 岁老年女性，患右股痕 Vancouver B1 型式一个大外围痕折；B 改用向上支架联合行动多根支架剥去互换

CT支架剥去法术

开放支架剥去法术是一项大家所熟知的手法术技法术，但是这项技法术法术当中要求较少全域的显现出。有别于的支架开放性支架是通过一个长条形空对空绕过痕神经节侧便于抽出支架，但软组织除去全域较少（绘出 5 示意绘出）。另一种典型的支架转换成方式是利用一个带两个长条形的转换成支架，可减缓软组织的损伤（绘出 6 示意绘出）[5]。还有一种经皮支架转换成技法术则是通过四肢镜下推进头上端。

这里介绍一种更CT的经皮支架剥去法术：在直角股痕干痕折终点站的皮肤上很薄做两个 0.5 cm 的纵行皮肤上凸起，抽出两把分离式半马蹄形导终点站绞（绘出 7 示意绘出），导终点站绞在痕很薄推进并于股痕对侧则会合，然后将两个小凸起稍延长合并成一个凸起，此时转换成支架并在保有痕折重登情况下收紧失控 [6]。

绘出 5 示意绘出的有别于长条形式支架转换成支架，软组织除去全域较少，操作不便

绘出 6 示意绘出的双长条形式支架转换成支架，减缓了软组织损伤

绘出 7A 示意绘出的经皮开放性支架仅限于两个独立的其余部分，但又能组合在四人用作；B 当两个其余部分（半马蹄形的绞子）开口时，尖上端将重合；C 法术当中可以看见凸起极小

支架剥去是否不良影响血运？

痕的血运对痕折愈合的关键性正因如此。很多诊疗医师至今即便如此指出支架剥去则会毁坏痕折上端的血运，这种自已法基本上基于以下几种可能的功能：①支架直接勒紧痕很薄；②支架限制了痕膜的血运；③安装支架时，类似「捆绑终点站带」（绘出 8 示意绘出）的向上作用。

绘出 8

1. 支架直接勒紧痕很薄？

实际上任何在痕很薄的内互换可作理论上都则会不良影响血运，而支架剥去在痕很薄只是集当中于了极小的一点内部空间，因此对血运的不良影响必要是微小且可控的。

支架的发展史就是通过减缓痕带入面积借助减缓血运毁坏的目的。与支架类似，人们也自已出很多原理来减缓支架剥去的痕带入面积。如绘出 9 示意绘出，在支架上内部设计凸起可作或锯齿柱状以减缓痕带入面积。拧麻花柱状内部设计也有助于减缓痕带入面积。

绘出 9 示意绘出，在支架终点站缆上内部设计这种凸起，使得原先为的外环痕面带入变为点带入，通过缩小带入面积减缓对血运的毁坏

2. 支架限制了痕膜的血运？

众所周知痕的血运是呈圆形放散柱状从髓内流至痕膜的，然后再次汇入静脉系统对。在痕膜外有大的纵向走行的静脉，却是支架剥去则会对血运引发一些不良影响。然而 Apivatthakakul 等 2013 年在 Injury 上发备注一篇文章提示，经皮支架剥去法术对股痕的血运几乎很难不良影响 [7]。其他几篇分析也备注明，剥去法术并没更少制痕神经节的血运。

诊疗当中，随着一段时间的变长，常常可以注意到支架被痕神经节所包裹。同时，在支架外围也注意到痕神经节的再次血管化。2005 年，Nather 等历史学者得出结论，以往的对于支架剥去法术的用作不道德已经无论如何不合时宜了，这一说法也在此之后得到最近一些分析的确认。

对于那些无分块痕折的愈合，痕膜内肺脏为痕折上端透过了主要的血液供货。对于大多数的一个大外围痕折，髓内血供则会受到内互换可作的不良影响，剥去法术被指出则会对痕膜血供引发一定毁坏。Wilson JW 注意到，痕膜外放在内互换相对痕膜内放在对血运的毁坏较大。但有趣的是，2 年后两者就很难值得注意分野了 [8]。

3. 捆绑终点站带效应？

当支架在痕很薄滑移，有历史学者称之为「捆绑终点站带效应」，指出必须对痕膜血运引发毁坏，但迄今还很难分析对这一震荡顺利完成分析分析。为了避免可能的不利结果，我们还是应尽量用作那些带凸起可作的更少带入式支架比较合适。

综上所述，支架剥去在痕折互换当中并不是不可逾越的不道德。不良影响痕的血运引发痕折不愈合的顾虑，就迄今的文献资料来看，证明不足，反而有不少证明大力支持用作支架捆扎。当然，用作新的材料和技法术，确实用作支架，仍是我们值得注意的。

作者：上海交通大学附属最终所医院痕科黄哲元